L’entorse de cheville, plus familièrement appelée “foulure”, parfois auto-diagnostiqué par les patients eux-même et donc non prise en charge efficacement, est une pathologie fréquente, parfois banalisée. Elle n’est toutefois pas à négliger car elle peut à terme entraîner des complications pouvant gêner au niveau fonctionnel.

 

Voici donc un guide complet pour tout comprendre de la cheville et de la prise en charge des entorses.

 

Anatomie de la cheville

 

Si de prime abord, la cheville semble moins complexe que d’autres articulations, par exemple l’épaule, car elle ne permet qu’une mobilité limitée, elle est en fait composée d’une structure tendineuse fournie au centre de la stabilité de l’articulation.

 

Au niveau osseux

 

Elle s’articule entre:

– au niveau proximal la partie distale du tibia et la partie distale de la fibula (ou péroné). L’ensemble forme la mortaise (terme désignant “pince”) tibio-fibulaire

– au niveau distale, la partie supérieure du talus, lui-même posé sur le calcanéum

C’est une articulation synoviale de type ginglyme.

 

Les mouvements que cet ensemble osseux permet sont uniquement dans le plan sagittal:

-la flexion dorsale du pied, ou dorsiflexion, c’est-à-dire le rapprochement du dos du pied vers la face antérieure de la jambe. Elle correspond au fait de se mettre sur les talons.

–l’extension du pied , ou flexion plantaire, correspond à l’éloignement du dos du pied de la face antérieure de la jambe, c’est le fait de se mettre sur la pointe des pieds.

 

Attention, les mouvements en équin et en varus ne sont pas liés à la cheville mais à des mouvement de la structure tarsique, sous le talus.

 

Au niveau musculaire et tendineux

 

La composition musculaire de la cheville est complexe. Elle est constituée de 4 loges anatomiques:

-une loge postérieure superficielle où se trouve le triceps sural (situé à l’arrière du tibia) et son insertion distale, le tendon calcanéen ou tendon d’Achille

-une loge postérieure profonde composée des muscles plus profonds situés derrière le tibia et dont l’ensemble des fibres se réunit à la face interne de la cheville

-la loge antérieur se compose elle des muscles permettant la dorsiflexion de la cheville

-enfin la loge latérale composée des muscles court et long fibulaires

 

Au niveau ligamentaire

 

La structure ligamentaire de la cheville est importante à comprendre. C’est en effet elle qui est un acteur majeur de la stabilité de la cheville et qui est de ce fait au centre plusieurs pathologies de la cheville dont l’entorse de cheville, sujet de cet article.

 

Les structures ligamentaires sont regroupées par faisceaux organisés.

 

Au niveau latéral, soit à l’extérieur de la cheville, il existe 3 principaux faisceaux disposés sur plusieurs plans:

–le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA)

–le ligament fibulo-calcanéen (LFC)

–le ligament talo-fibulaire postérieur (LTFP)

 

Au niveau médial, intérieur, la structure ligamentaire est composée d’un seul ligament mais plus épais et donc résistant, le ligament deltoïde reliant la partie médiale de l’extrémité de la malléole tibiale au tubercule naviculaire. Il est classiquement subdivisé en 2 parties: le sustentaculum tali et le ligament calcanéo-naviculaire.

 

L’ensemble latéral et médial est complété par des structures permettant la stabilisation de la partie inférieure de la jambe, les ligaments tibio-fibulaires distaux antérieur et postérieur.

 

Leur rôle, comme précisé plus haut, est donc le maintien de la cheville surtout contre les gestes brusques en varus ou en valgus. Ils empêchent à la fois:

-le choc du calcanéus contre les parties distales de la mortaise et donc une fracture de celle-ci

-la désarticulation de la cheville en cas de mouvement anormaux ou trop important dans le plan sagittal habituel.

 

 

Du fait du rôle central du système ligamentaire dans la stabilité de la cheville, les pathologies affectant les structures ligamentaires sont la majorité du temps secondaire à un traumatisme brutal.

 

L’entorse de cheville

 

L’entorse désigne une atteinte ligamentaire souvent traumatique, pouvant aller jusqu’à la rupture complète du ligament. Elle touche le plus souvent le ligament externe, plus fragile. Les atteintes du ligament interne, censé être plus résistant, sont souvent plus grave et résulte de traumatismes plus importants.

 

En quelques chiffres

 

L’entorse est un motif courant de consultation aux urgences ou chez le médecin généraliste. Son incidence est de 1 pour 12 000 habitants par jour, soit environ 6 000 cas par jour. Son impact économique et organisationnel est non négligeable puisqu’elle coûte environ 2 millions d’euros par jour en France.

 

Quels sont les facteurs favorisants l’entorse?

 

La majorité des entorses est secondaire à une cause traumatique isolée. Toutefois, certains facteurs se retrouvent dans la prise en charge des entorses:

• plus fréquente entre 15 et 40 ans
• des déformations de l’arrière pied avec un mauvaise alignement du talon, plus en varus
• des troubles de la proprioception comme des hypoesthésies (perte de la sensation au niveau du pied) favorisant le risque d’instabilité ou de chute
• certains troubles de la coordination transitoires (alcool) ou définitifs (troubles neurologiques avec instabilité à la marche)

 

Certaines activités ou situation sont plus pourvoyeur d’entorse de cheville :

• -chaussures inadaptées
• -sports pivots avec de lourdes contraintes sur la cheville, notamment des changements brusques de direction (football, tennis, basket-ball)
• -les terrains accidentés dans un contexte ou non d’activité sportive (trail) sont propices aux entorses
• -tout sport de contact avec traumatisme direct sur la cheville (attention aux lésions associées)

 

Quel est le mécanisme lésionnel des entorse externes ou latérales ?

 

Le pied se retrouve en varus équin forcé lié à une chute, à une mauvaise réception lors de certaines activités sportives (saut en longueur, chute d’un trampoline) ou à un faux mouvement (la traditionnelle chute du trottoir). L’entorse réalise un tableau soit d’étirement simple des fibres des ligaments, soit de rupture complète.

L’entorse peut s’accompagner de lésions associées, notamment chondrales (atteinte articulaire pouvant à terme favoriser l’arthrose de cheville) ou osseuses avec des tableaux de fractures par arrachement osseux.

 

Quel est le mécanisme lésionnel des entorses internes ou médiales ?

 

Les entorses internes sont plus rares que les entorses externes. Le pied est en valgus forcé également suite à une chute ou une mauvaise réception. Elle associe souvent un arrachement de la malléole externe, réalisant un tableau d’équivalent de fracture bi-malléolaire. Il faudra également éliminer un diastasis tibio-péronier, c’est-à-dire un espacement anormal des 2 os de la mortaise. Le pronostic fonctionnel est moins bon que lors des entorses latérales, la rééducation souvent plus longue.

 

Quels sont les symptômes de l’entorse de cheville ?

 

-Le principal symptôme reste la douleur qui peut être absente initialement

–L’impotence fonctionnelle est présente avec impossibilité de prendre appui sur le pied.

-Le patiente peut entendre au moment du traumatisme un craquement. celui-ci peut être évocateur soit d’une rupture complète du système ligamentaire interne ou externe avec arrachement de l’apex osseux (grade 3 de la classification, cf plus bas), soit d’une fracture malléolaire. Il y a en général peu de crainte de passer à côté d’une fracture, l’intensité du choc étant plus important en cas de fracture

-Par la suite, un œdème peut se développer au niveau de la cheville, en regard de la partie lésée. Un hématome peut également se créer à ce moment

-Le gonflement rapide avec une douleur exacerbée peut faire craindre une hémarthrose (saignement dans l’articulation). Elle reste rare dans les entorses simples de cheville, plus souvent présente dans les fractures malléolaires ou dans les traumatismes à haute cinétique.

Hormis l’œdème, il n’y a pas de déformation dans les fractures isolées de la cheville. La présence d’une déformation élimine une entorse et oriente vers une fracture.

 

Les critères d’Ottawa

 

Comme nous le verrons plus tard, en cas de suspicion d’entorse simple de la cheville, la radiographie de l’articulation n’est pas nécessaire, le diagnostic est purement clinique.

Afin d’objectiver l’absence de critère de gravité, a été développé un outil pronostic, les critères d’Ottawa (parce qu’ils ont été développés lors d’un congrès dans cette ville.)

 

Une radiographie ne s’imposera uniquement qu’en cas de présence d’un des critères suivant:

• présence d’une douleur au niveau du moyen pied avec un des critères suivants:
  • douleurs à la base du 5ième métatarsien
  • douleurs du scaphoïde du tarse
  • impossibilité de faire 4 pas
• présence d’une douleur au niveau malléolaire avec présence d’un des critères suivants:
  • douleur dans les 6 cm distaux de la malléole
  • impossibilité de faire plus de 4 pas

 

L’âge n’est plus dans les critères actualisés d’ Ottawa. Auparavant, une radiographie se justifiait systématiquement avant 18 ans ou après 55 ans.

 

Les critères ne sont pas utiles qu’au moment du traumatisme mais également si le patient consulte dans les 48 heures. L’examen à distance peut permettre de sensibiliser l’examen.

Le sensibilité est excellente, proche de 100%, et en fait donc un outil précieux.

Plusieurs méta-analyses (par exemple Bachmann & al en 2003) valident la précision de ces critères.

C’est une des raisons pour laquelle la prise en charge primaire des entorses commence à se démédicaliser.

 

Quels sont les examens complémentaires en cas d’entorse de cheville ?

 

Si le diagnostic est avant tout clinique, une radiographie de la cheville pourra se discuter voir s’imposer si un des critères d’Ottawa est présent. Comme déjà expliqué plus haut, l’entorse de la cheville à proprement parler n’est pas visible sur une radiographie mais celle-ci permet par contre d’éliminer un diagnostic différentiel ou associé.

 

Les incidences statiques regroupent un cliché:

• de face
• de profil
• avec déroulé du pied pour dégager la base du 5ème métatarsien (afin de rechercher une fracture)

Une incidence dynamique avec rotation interne permet d’apprécier le talus et de voir une potentielle fracture.

 

Ce qu’il sera recherché:

• un arrachement de l’apex tibial signant une entorse grave (stade 3)
• une fracture de la base du 5ème métatarsien en cas de douleur en regard : le mécanisme lésionnel est en effet identique (éversion du pied), un craquement n’est pas toujours entendu
• une fracture d’un os du tarse : pouvant être secondaire à la mauvaise réception sur le pied et à la force brusque exercée sur l’axe du pied
• une fracture malléolaire

 

 

L’échographie peut se justifier dans certains cas. Elle permettra principalement de voir le ligament lésé et de voir s’il existe une rupture ou non de celui-ci. Toutefois, il exige d’avoir un opérateur spécialisé et expérimenté. Le diagnostic d’entorse grave peut être posé si une rupture ligamentaire est mise en avant.

L’échographie articulaire sert également à

• essayer de trouver des désinsertions tendineuses des muscles entourant la cheville, diagnostic différentiel classique des entorses isolées
• mettre en évidence une fracture malléolaire ou des os du tarse mais cet examen reste moins précis que la radiographie

 

Le scanner n’est pas indiqué dans les entorses à la prise en charge initiale. Il sert principalement pour les autres diagnostics associés. Toutefois, si la douleur persiste dans le temps, elle peut permettre de mettre en évidence un fracture passée inaperçue initialement.

 

L’IRM apprécie mieux les parties molles. Il est très rarement utilisé à des fins seulement diagnostiques.

 

Les classement des entorses de cheville

 

Plusieurs classification ont été développées afin de catégoriser les entorses des cheville, certaines plus complexes et plus réservées aux spécialistes et à la recherche.

 

Il convient d’être systématique dans la recherche des signes de gravité car la corrélation entre gravité et richesse clinique n’est pas bonne. Certains tableaux à priori bénins avec une douleur peu marquée et l’absence de craquement entendu correspondent en fait à des entorses graves. L’inverse est également vrai et des tableaux riches, avec notamment un œdème très marqué, la présence d’un hématome, peuvent en fait n’être que des entorses bénignes ou intermédiaires.

 

A la suite de l’examen, si le diagnostic d’entorse de cheville est retenu, celle-ci est classée. Ce classement permet de définir un gravité et conditionne la suite de la prise en charge.

Les items à intégrer pour permettre la classification sont les suivants:

• présence d’une laxité de l’articulation: mise en avant par les tests radiologiques dynamiques
• la présence d’une fracture associée, notamment d’un arrachement de l’apex de la malléole
• présence d’un arrachement tendineux, notamment les insertions
• présence d’une hémarthrose

 

Les classifications se découpent en 3 grandes catégories:

• les entorses bénignes: elles correspondent à une simple élongation des ligaments sans rupture. Dans les entorses latérales, c’est le ligament talo-fibulaire antérieur qui est le plus souvent touché, le ligament calcanéo-fibulaire moins souvent.

Il n’y a pas de laxité. La douleur est moins importante même s’il convient de rester prudent devant la mauvaise corrélation entre les signes.

 

• les entorses moyennes ou intermédiaires: elles correspondent à des ruptures partielles du système ligamentaire. Le cas le plus typique est la rupture complète du LTFA avec une rupture incomplète ou une simple élongation du LCF. Le tableau clinique est souvent plus marqué, la douleur plus importante, la marche plus difficile.

Il existe une laxité modérée de quelques degrés. L’œdème est en général plus important.

 

• les entorses graves: elles correspondent à des ruptures complètes du système ligamentaire. Au niveau latéral, le LTFA et le LCF sont rompus tous les deux complètement. La présence d’un arrachement de l’apex de la malléole tibiale, réalisant un équivalent de fracture malléolaire, reste une entorse et ne fait pas rentrer dans la catégorie des fractures malléolaires vraies.

 

Attention: comme décrit dans les critères d’Ottawa, la perte de la marche est un argument de poids pour réaliser une radiographie de la cheville car  il oriente vers  une autre pathologie ou une pathologie associée, même si la douleur semble peu importante.

 

Comment prendre en charge les entorses de cheville ?

 

La majeur parties des entorses de cheville ne nécessitent qu’une prise en charge médicale. Seuls les cas plus graves nécessitent une abord orthopédique (immobilisation par attelle plâtrée).

 

Il existe 4 piliers de prise en charge regroupés, pour moyen mnémotechnique, sous les lettres GREC (RICE en anglais.)

• Glace (Ice): posée sur la partie lésée à la fois pour diminuer l’œdème mais également à visée antalgique. Elle peut être appliquée précocement
• Repos (Rest): de l’articulation avec, les cas échéant, arrêt de travail et/ou arrêt de l’activité sportive réalisée à titre professionnel ou amateur
• Contention (Compression): du membre par des bandes (straping) ou grâce à des attelles avec ballons gonflables latéraux. Le but est antalgique en limitant le mouvement de l’articulation, et également de diminuer l’œdème par stimulation de la circulation sanguine
• Elevation (Élévation): le surélèvement du membre permet de diminuer l’œdème et la douleur

 

Dans les cas d’entorses de grade 1 et 2, c’est-à-dire pour les entorses non graves, l’immobilisation sera simple, par attelle, mais ne nécessite pas d’immobilisation rigide par plâtre.

 

Les différentes techniques d’immobilisation

 

Immobilisation par strapping

 

Il s’agit dans ce cas de comprimer par une bande (strap) la cheville. Il faudra en fait appliquer la bande de 15 cm du milieu du pied et recouvrir les deux tiers de la jambe afin d’obtenir une immobilisation relative suffisante pour éviter la douleur.

 

Elle reste toutefois peu pratique et nécessite d’être refaite 2 fois par jour, principalement pour surveiller l’état cutané sous-jacent et éviter de trop serrer la bande. Elle n’est pas adaptée en cas de lésion cutanée présente sur la jambe, ainsi que dans les cas de neuropathie, notamment en cas de perte de sensibilité de la jambe. Le risque de compression est accrue par manque de signaux d’alerte, pouvant aller jusqu’au syndrome des loges, comme dans les immobilisations plâtrées.

Le strapping est uniquement indiqué en cas d’entorse de grade 1, elle est inefficace pour les entorses plus graves.

 

Attelle avec appui bi-malléolaire

 

Elles sont composées de 2 parties rigides au niveaux des malléoles avec une bandelette les reliant sous le talon. La stabilité de la cheville est bien meilleure que dans le bandage simple, les mouvements d’inversion et d’éversion sont bien stoppés, le mouvement de dorsi-flexion et de flexion plantaire est par contre conservé.

Dans certains modèles, il existe une bandelette antérieure limitant les mouvements de flexion, utile s’il existe un tiroir pouvant gêner la cicatrisation.

 

Elle sont là aussi indiquées dans les entorses de grade 1. Elles peuvent convenir dans les entorses de grade 2 et viennent prendre le relai de l’immobilisation plâtrée dans les entorses graves.

 

L’immobilisation complète

Il s’agit d’immobilisation plâtrée ou en résine. Elles sont réalisées de la pointe des orteils jusqu’au haut de la jambe en s’arrêtant classiquement à deux travers de doigt de la tête fibulaire. Elles ne sont jamais fermées, une ouverture est pratiquée dans la partie antérieur ou postérieur. Le rembourrage interne permet une certaine souplesse en s’adaptant aux changements dus à l’évolution de l’œdème. Le pied est à l’équerre en position neutre.

Comme les immobilisations des fractures, une anticoagulation prophylactique est indiquée et il faudra également sensibilisée le patient aux surveillances imposées lors des immobilisations plâtrées, même si le risque de complication est moins important.

 

Pour résumer la prise en charge des entorses par immobilisation

 

Dans le grade 1, le simple traitement médical avec mise au repos simple peut suffire surtout dans les cas où la douleur est peu importante, l’impotence peu marquée et l’œdème modéré. Si une immobilisation est retenue , une bande simple ou bien une attelle en U sont suffisantes.

 

Dans les grades 2 et 3, l’immobilisation s’impose toujours. Ces entorses sont en général plus douloureuses, l’œdème plus marqué. Elle doit être absolue dans un premier temps pour les entorses graves, avec attelle plâtrée ou équivalent en résine. Un relais pourra dans un deuxième temps être effectué.

 

Combien de temps dure une entorse de cheville ?

 

La durée avant guérison est dépendant de l’importance du traumatisme initial.

Il existe quasiment toujours une période très inflammatoire allant jusqu’à 4 jours et nécessitant un repos.

La phase cicatricielle qui suit est variable. Dans le stade 1, elle peut durer en tout 1 mois et permettre une guérison complète.  Dans le stade 2, elle est plus longue pouvant se prolonger jusqu’à 2 mois.

Dans les entorses de stade 3, la période dure jusqu’à 6 mois mais il faudra parfois attendre jusqu’à 2 ans avant d’obtenir un renforcement suffisant du système ligamentaire rompu. Les entorses graves s’accompagnent également plus souvent de lésions associées et de complications, comme les laxité talaire, rallongeant la guérison.

Récidive et complications

 

Après une première entorse, le risque de récidive est très important, de l’ordre de 70%. Elles sont favorisées par la laxité talaire due à la fragilisation du système ligamentaire latéral ou médial. Le répétition des entorses risque à terme d’entraîner une instabilité chronique de la cheville, augmentant également le risque de chute, surtout s’il existe des troubles associés de la proprioception. L’arthrose de la cheville est également possible au bout de quelques années, surtout en cas d’entorses répétées.

 

 

Les principaux moyen de prévention sont:

-la correction des facteurs favorisants modifiables, adaptation du chaussage principalement

-la rééducation après un premier épisode pour renforcer l’articulation et diminuer le risque de récidive.

 

Quelle la prise en charge chirurgicale ?

 

Elle reste exceptionnelle,indiquée dans certains cas seulement:

-lors de la persistance d’une hyperlaxité résiduelle après rééducation

-lors d’entorses à répétition afin d’en éviter les complications

 

Elle est constituée de deux techniques différentes:

-les techniques dites anatomiques : le ligament lésé est directement réparé par suture chirurgicale

-les techniques dites non-anatomiques: réalisation d’une plastie ligamentaire, c’est-à-dire de la reconstruction de celui-ci en utilisant une autre structure tendineuse ou bien par tenodèse.

 

 

La rééducation dans l’entorse de cheville

 

L’intervention des kinésithérapeutes est important dans la prise en charge des entorses de cheville. Elle s’adaptera à la phase de guérison, les objectifs évoluant avec les différentes phases de cicatrisation.

 

En phase initiale, inflammatoire – 1 à 4 jours

 

Lors de cette phase, le point sera mis sur

-le contrôle  de la douleur, par cryothérapie, massage transverse profond

-la lutte contre l’œdème, qui aura également une visée antalgique: drainage lymphatique et massage pour améliorer la circulation

-la mobilisation active et passive, qui réaliser précocement facilitera la suite de la rééducation. Il faudra se concentrer sur les articulations du pied ainsi que sur la flexion dorsale

-la proprioception adaptée à la douleur du patient, en mettant progressivement en charge sur le membre atteint

 

Les points sur lesquels faire attention:

-pas de mouvement en inversion ni de flexion plantaire

 

L’attelle sera portée jour et nuit

 

Lors de la phase de prolifération – environ 1 mois

 

Cette phase marque le début de la cicatrisation.

 

Le point sera mis sur:

• -le soulagement de la douleur et de l’œdème par des techniques similaires
• -la mobilisation active et passive étendue aux articulations tibio-astragalienne et tibio-péronière en plus des mobilisations du médio-pied et du pied
• -le renforcement musculaire isométrique et concentrique
• -l’étirement des muscles de la jambes, notamment du triceps sural et de la chaîne postérieure
• -la proprioception avec début de travail de reprogrammation neuromusculaire surtout en appui bipodal

 

Les points sur lesquels faire attention:

• -toujours éviter les mouvements en inversion et en flexion plantaire
• Continuer le port de l’attelle jour et nuit

 

Phase de modelage ligamentaire – environ 1 mois

 

Lors de cette période, l’activité peut être intensifiée, la cheville gagne en force.

L’attelle peut n’être portée que la nuit ou pendant des exercices physiques importants.

 

Le point sera mis sur:

• -soulagement de la douleur et drainage de l’ œdème par les mêmes techniques
• -les mobilisations sont étendues aux mobilisations actives et passives dans le plan sagittal (flexion plantaire et flexion dorsale) et transversal (inversion et éversion) mais en ne faisant travailler qu’un plan à la fois
• -poursuite des exercices d’étirement comme lors de la précédente phase
• -renforcement musculaire isocinétique, isotonique, concentrique, excentrique, contre résistance manuelle, utilisation d’appareils de fitness et de poids
• -renforcement de l’ensemble des muscles du membre inférieur
• -l’appui unipodal s’envisage à la fin de cette phase et les exercices de proprioception peuvent s’envisager yeux ouverts ou fermés en variant les plans d’appuis

 

Les points sur lesquels faire attention:

• -les exercices en flexion plantaire et en inversion devront être réalisés doucement
• -l’appui prolongé sur l’articulation est encore à éviter

 

Phase de consolidation – 1 à 3 mois suivant l’importance de l’entorse

 

Le but pendant cette période est de faire disparaître les derniers signes inflammatoires, de complexifier les mouvements en combinant les plans, d’intégrer le tout aux exercices du quotidien et de travailler sur la symétrie musculaire. L’attelle ne pourra être portée qu’uniquement lors des activités sportives.

La stratégie reste la même que lors de la phase précédente en faisant attention à protéger le membre lors des activités sportives.

 

La phase d’athlétisation est réservé aux sportifs à haut niveau souhaitant retrouver leur niveau antérieur. L’attelle sera portée lors des activités sportives nécessitant des mouvements multidirectionnels (basket, football) au moins jusqu’au sixième mois.

 

Pour approfondir le sujet : Formation EAD avec Fred Brigaud et Posturologie avec Vincent Estignard et Céline Gauffriau