Les lésions méniscales sont des pathologies courantes pouvant entraîner une gêne quotidienne difficile à supporter ou nécessiter un arrêt de carrière professionnelle.
Qu’est ce que les ménisques ?
Situés au niveau du genou, à l’interface entre le plateau tibial et l’extrémité inférieure du fémur, ce sont des structures fibro-cartilagineuses permettant la congruence de l’articulation, c’est-à-dire une bonne mobilité.
Il en existe deux par articulation: un externe et un interne, tous les deux posés sur le plateau tibial.
Le ménisque externe (ou latéral) couvre une surface plus important que le ménisque interne et permet la congruence des parties latérales du plateau tibial et du condyle fémoral. Le rôle des ligaments dans cette zone latérale est important car le compartiment externe est plus mobile que l’interne.
Le ménisque interne est plus grand mais couvre une surface moins importante. Il joue un rôle majeur dans la stabilité du genou, surtout dans le plan sagittal et rotatoire, via sa corne postérieure qui freine la translation de l’articulation, de même que le ligament croisé antérieur (LCA), opérant tous les deux en coopération.
Au niveau structural, ils sont composés d’une corne antérieure, d’une corne moyenne et d’une corne postérieure. Leur zone périphérique est très vascularisée et est donc appelée “zone rouge”, tandis que la partie interne est dépourvue de vascularisation et est donc qualifiée de “zone blanche”. Cette particularité est importante à prendre en compte pour la prise en charge thérapeutique, notamment de la décision chirurgicale.
Quels sont les mécanismes des lésions méniscales et leurs symptômes?
Le ménisque peut être atteint à l’occasion d’un traumatisme violent, surtout dans les sports pivot. Le choc brutal va fissurer le ménisque par compression et peut entraîner également une atteinte des ligaments croisés (mécanisme lésionnel identique). Un craquement peut être entendu, correspondant à la rupture du ménisque; accompagné d’une douleur, d’une impotence plus ou moins importante du membre avec une instabilité à la marche et d’un épanchement du genou concerné. L’important sera d’éliminer une atteinte ligamentaire locale dont la prise en charge et le pronostic fonctionnel est totalement différent, les pathologies ligamentaires du genou étant difficiles à traiter.
Les lésions méniscales peuvent également se développer suite à des micro-traumatismes répétés. La douleur est dans ce cas d’apparition plus progressive dans les temps, il existe une sensation de blocage ou pseudo-blocage de l’articulation. Un petit épanchement de l’articulation peut apparaître en fin de journée surtout en cas de mobilisation importante de l’articulation (port de charges lourdes.)
Comment faire le diagnostic des lésions méniscales?
L’examen clinique va retrouver dans tous les cas une douleur à la palpation de l’interligne fémoro-tibiale.
Le test de MacMurray va permettre de déceler un atteinte de la corne postérieure: la jambe est fléchie au maximum et le médecin imprime une rotation externe ou interne (selon le ménisque touché) en ramenant la jambe en extension lente, une main sur le talon, l’autre au niveau du genou en tentant de reproduire la douleur.
Lors du test d’Apley, le patient est accroupi mais ne tient pas du côté atteint et compense en basculant le poids sur l’autre jambe.
La radiographie du genou permettra d’éliminer une fracture osseuse secondaire au traumatisme, une fracture-arrachement ligamentaire ou bien des lésions arthrosiques pouvant être à l’origine des douleurs. Des radiographies des jambes avec position en charge pourront permettre d’évaluer les contraintes sur les différents ménisques.
L’IRM du genou est un examen de référence quand il s’agit d’évaluer les tissus mous. Il permettra de localiser la partie lésée, d’évaluer le type de lésion et d’éliminer des lésions ligamentaires concomitantes.
Comment traiter médicalement les lésions méniscales ?
En cas de lésion stable ou bien dégénérative, une simple antalgie locale et systémique est suffisante, associée au repos de l’articulation avec arrêt de travail si nécessaire. Le port de semelles qui imprimeront un mouvement en valgus ou en varus (suivant la localisation de l’atteinte) permettra de soulager les douleurs (par décharge du ménisque.)
Quelles sont les possibilités et les indications chirurgicales ?
Si la lésion méniscale suite au traumatisme est à l’origine d’une instabilité de l’articulation ou bien dans le cas où le traitement médical seul aura échoué, une chirurgie sera indispensable. Autant que possible, celle-ci sera conservatrice et privilégiera les sutures à une méniscectomie partielle.
Elle sont, sauf exception, réalisées sous arthroscopie.
En cas de lésions méniscales isolées, c’est-à-dire dans les cas où les ligaments sont indemnes, une suture de la fissure méniscale est envisageable. Elle est indiquée dans les cas de décollement méniscal ou bien de déchirure méniscale en “anse de seau”, “l’anse” étant responsable de blocage en s’accrochant aux structures adjacentes.
Celle-ci sera d’autant plus efficace qu’elle se situe dans la “zone rouge” ou à l’interface rouge-blanc, la vascularisation pouvant permettre une cicatrisation.
En cas de languette sur une zone blanche, une méniscectomie partielle sera réalisée afin de minimiser la douleur et surtout l’instabilité articulaire du genou.
Dans les formes avec atteinte ligamentaire associée, en générale atteinte du pivot central constitué du système des croisés et en particulier du ligament croisé antérieur (LCA), le potentiel de cicatrisation des sutures méniscales est diminué, il faudra donc envisager une reconstruction en parallèle du LCA. Une prise en charge en deux temps avec d’abord méniscectomie partielle puis reconstruction du LCA est possible mais il existera une instabilité accrue du genou, surtout devant les atteintes de la corne postérieure du ménisque.
Quelles sont les suites post-opératoires ?
Après une suture méniscale, il est nécessaire de décharger le membre (utilisation de cannes anglaises à la marche) afin de limiter l’apparition d’un épanchement, surtout dans les premières semaines, et de faciliter la reprise de la mobilité. Cette décharge n’est pas nécessaire dans les méniscectomie partielle avec ablation d’une languette méniscale. Cette phase est plus ou moins longue suivant le type de déchirure initiale, l’importance de l’inflammation et le type de chirurgie, mais dure en moyenne entre 1 et 4 semaines. Il faudra réaliser un travail sur la reprise de l’extension active et passive, la flexion sera augmentée progressivement et limitée à 90° pendant 6 semaines.
Une mobilité complète est retrouvée en général en 3 mois.
En conclusion, les lésions méniscales sont à l’origine de douleur et d’une instabilité du genou en cas de fissure suite à un traumatisme. La prise en charge peut rester médicale mais une chirurgie devient nécessaire en cas de blocage de l’articulation ou bien s’il existe une atteinte du ligament croisé.