La cicatrisation, qu’elle soit dans le cadre d’un traumatisme ou liée à une chirurgie, est un processus mettant en jeu de nombreux facteurs généraux et locaux, dans lequel interviennent de nombreux mécanismes physiologiques complexes. Elle peut être pathologique et difficile à obtenir.
Qu’est ce que la cicatrisation?
La cicatrisation d’une plaie intervient schématiquement en trois étapes :
-la phase vasculaire: la perméabilité des vaisseaux en regard de la plaie augmente, permettant le passage d’éléments clés de la cicatrisation. Elle est aussi appelée phase exsudative ou phase de détersion. Elle a un but anti-infection (limite le contact avec les éléments contaminés) et démarre la cicatrisation de la plaie.
-la phase de bourgeonnement: les tissus vont commencer à se remodeler, la vascularisation va s’adapter en créant un nouveau circuit de cicatrisation via la néoangiogénèse, les fibroblastes vont s’organiser afin de créer le tissu cicatriciel. L’épiderme va se reformer progressivement et recouvrir la plaie.
-la phase de remodelage cicatricielle: dernière étape de la cicatrisation d’une plaie, elle consiste principalement en un remodelage des structures de la plaie.
Toutes ces étapes complexes font intervenir plusieurs acteurs:
-différentes types cellulaires: fibroblaste, tissu de l’épiderme
-de nombreuses molécules: cytokines jouant un rôle dans la cascade inflammatoire, collagène ayant un rôle structurant de la cicatrice
Quels sont les facteurs gênant la cicatrisation ?
Les facteurs généraux
La bonne cicatrisation d’une plaie est dépendante de facteurs propres au patient, sur lesquels il est plus ou moins possible d’intervenir.
La présence d’un diabète est un élément important. En effet, le diabète est la cause d’un retard de cicatrisation car il impacte le système immunitaire en diminuant son efficacité, notamment celle des globules blancs. L’obtention de glycémies normales accélère la cicatrisation et doit donc être recherchée autant que possible.
Le tabac est un facteur également délétère de cicatrisation. Certaines chirurgies imposent un arrêt du tabagisme avant d’être réalisable. Il faut donc autant que possible limiter la consommation de tabac, au moins durant la cicatrisation d’une plaie.
L’état nutritionnel du patient est primordial à évaluer dès le début, surtout lorsqu’il est prévu une cicatrisation longue (par exemple pour des chirurgies très délabrantes). La nutrition intervient dans tous les aspects de la cicatrisation.
-la carence protéino-énergétique, véritable réserve de l’organisme, empêche l’accès aux matériaux du remodelage
-la carence en certaines vitamines altère certains mécanismes de la cicatrisation en majorant l’état inflammatoire sous-jacent ou bien en gênant l’action des fibroblastes.
La réévaluation régulière des apports est donc indispensable, le recours à un mode de nutrition comme la nutrition par sonde naso-gastrique est parfois indispensable pour le bon processus de guérison d’une plaie.
L’état artério-veineux joue un rôle important. Il permet en effet l’apport de tous les éléments de la cicatrisation. L’artérite, c’est-à-dire la présence d’une maladie athéromateuse provoquant des sténoses artérielles, en bouchant les voies de transport, va ralentir voire tout à fait arrêter la cicatrisation. Des gestes dits de revascularisations des artères, par des pontages ou mise en place de stents, sont parfois nécessaires pour avancer dans les soins.
Les facteurs de risques classiques des maladies artéritiques sont à prendre en compte: tabagisme, diabète, hypertension artérielle en particulier.
Dans une moindre mesure, le système veineux est impliqué dans les troubles de la cicatrisation en réalisant une hypoxie par accumulation du sang non oxygéné.
L’anémie (le manque d’hémoglobine), en diminuant l’oxygénation des tissus, est également un élément clé de la cicatrisation. Des transfusions peuvent accélérer la guérison, ainsi que le traitement de la cause.
L’âge est un facteur péjoratif de cicatrisation, indépendamment des autres facteurs cités ci-dessus.
Les facteurs locaux
L’infection chronique de la zone concerné, par exemple les ostéites, ralentissent la cicatrisation. Le traitement de l’infection par antibiotiques ou chirurgie doit être envisagé.
L’infection locale étant d’autant plus à risque de se propager dans le sang et de réaliser une septicémie.
La présence d’un corps étranger (écharde, caillou) entretient l’inflammation et gène la cicatrisation. L’étude minutieuse de la plaie, surtout en cas de traumatisme, est donc indispensable au début de la prise en charge.
L’ischémie (cf le paragraphe sur l’état artério-veineux)
Des tensions sur la plaie, notamment au niveau des pieds, sur les zones d’appuis, entretiennent l’inflammation. La mise au repos du membre concerné est donc à rechercher.
Les tissus morts, la fibrine jouent le même rôle que les corps étrangers.
La cicatrisation pathologique
Plusieurs pathologies de la cicatrisation existent et peuvent interférer avec la bonne évolution des plaies :
-hyperbourgeonnement correspond à une suractivité de la phase bourgeonnante, réalisant du tissu excédentaire inutile. Il peut être traité par nitrate d’argent ou chirurgie dans les cas extrêmes.
-les cicatrices chéloïdes se forment suite à l’accumulation de collagène dans la cicatrice